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                          053-542-2219 | 
                      
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                      | イーコスメティック
                          ス(e-cosmetics) 宛   
                          電話053-542-0310  担当 木村 | 
                    
                    
                      
                        
                          
                            
                              |   | 
                              
                                 商品名 
                               | 
                              
                                 数量 
                               | 
                              
                                 価 格 
                               | 
                              
                                 金 額 
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                              | 
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                               | 
                                | 
                                | 
                                | 
                                | 
                             
                            
                              | 
                                 ご注文金額3,500円以上 お買い上げ代引
                                    手数料をサービス 
                                    送料全国一律 525円 
                                  ご注文金額5千円以上 お買い上げ送料・代引手数料サービス 
                               | 
                              
                                 消費税 
                                 
                               | 
                                | 
                             
                            
                              | 
                                 送料 
                                 
                               | 
                                | 
                             
                            
                              | 
                                 合計 
                                 
                               | 
                                | 
                             
                          
                         
                         
                         
                         
                         
                       | 
                    
                    
                      | 
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                       | 
                    
                    
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                       | 
                    
                    
                      | 
                         ◆お申込み者様  
                        
                          
                            
                              | お
                                名前 | 
                              フ
                                  リガナ 
                               | 
                              TEL | 
                             
                            
                              | FAX | 
                             
                            
                              | ご住所 | 
                              〒(   -
                                   )               都道              区 
                                府県              市郡 | 
                             
                            
                              |   | 
                             
                          
                         
                       | 
                    
                    
                      ◆
                            配達先が上記と異なる場合のみご記入下さい。 
                        
                        
                          
                            
                              | お
                                名前 | 
                              フ
                                  リガナ 
                               | 
                              TEL | 
                             
                            
                              | FAX | 
                             
                            
                              | ご住所 | 
                              〒(   -
                                   )               都道              区 
                                府県              市郡 | 
                             
                            
                              |   | 
                             
                          
                         
                       | 
                    
                    
                      | 
                        
                       | 
                    
                    
                      
                        
                          
                            
                              
                                
                                  
                                    
                                       ご希
                                          望の日時 時間帯に配達可能です。 
                                        
                                        
                                       | 
                                      □指定な
                                          し       □午前中 
                                          □12:00〜14:00   □14:00〜16:00   
                                          □16:00〜18:00   
                                          □18:00〜21:00   | 
                                     
                                    
                                      商品の在
                                          庫状況、ご注文いただいた時間帯等の諸条件によりご希望の日時に配送手配できない
                                          ことがございます。 
                                          この場合 当方よりご連絡を差し上げます。 | 
                                     
                                  
                                 
                               | 
                             
                          
                         
                       | 
                    
                    
                      
                        
                          
                            
                              | 
                                 発送のお知らせ   □要(電話)  
                                    □要(FAX)   □不要 
                               | 
                             
                          
                         
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